富血小板血浆(PRP)应用指南

PRP已经广泛应用于多个领域。目前在美国国家生物技术信息中心(NCBI)，与PRP相关的记录超过5200条，涉及领域涵盖整形、运动医学、牙科、眼科、耳鼻喉科、神经外科、泌尿外科、创伤修复、美容、心胸和颌面外科等。

目前的指导方针将侧重于PRP使用的一般原则及其在肌肉骨骼护理方面的具体应用。未来将添加其他领域的参考部分，例如牙科、美容、伤口愈合等。

在制备PRP时，有几个参数需要考虑：血小板浓度高于基线水平，是否包含白细胞，是否进行抗凝处理，是否需要外源性激活。

血小板浓度

血小板计数是首先要考虑的变量。血小板计数取决于受试者外周血中血小板的浓度。PRP制备设备通常可分为血小板浓度较低的系统(2.5-3倍基线浓度)和血小板浓度较高的系统(5-9倍基线浓度)。直观上而言，较高的血小板计数会产生更多的生长因子和更好的临床结果，然而，这一点尚未确定。关于此还需要进行更多的研究才能得以确认。

是否包含白细胞

含有白细胞的PRP与不含白细胞的PRP具有不同的生物活性。白细胞可以进一步分为不同类型，包括中性粒细胞、单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞。它们在组织愈合中的作用不同。

中性粒细胞具有吞噬性，并含有40多种的水解酶。其激活可吞噬碎片并释放氧自由基和蛋白酶。中性粒细胞释放的这些毒性分子可导致肌肉的继发性损伤。

巨噬细胞是循环单核细胞的组织形态。它们的作用是清除碎片，主要发挥吞噬作用。它们在促炎和抗炎方面也发挥着平衡的作用，由于不可能从PRP中分离出不同类型的白细胞，因此巨噬细胞的缺乏可能比中性粒细胞造成的任何继发性损伤对愈合更有害。

目前，PRP通常被认为是亚急性和慢性疾病的一种选择性治疗方法。我们提出了PRP一些常见的骨科适应症，并对每种适应症做了一些初步的但并不全面的临床资料总结。

肌腱病变

肌腱病变是指肌腱的退行性病变，其特征是胶原蛋白、组织完整性、稳定性和强度的慢性丧失。肌腱病变不是一种炎症性疾病，因为组织标本缺乏炎症细胞。虽然肌腱病变随着年龄的增长几乎无处不在，但疼痛和功能障碍通常只有在施加足够的应力到退变的肌腱时才会发生。基础研究及动物学实验均支持PRP在肌腱病治疗方面的应用，实验室研究表明，肌腱细胞增殖、胶原沉积和内源性生长因子得到改善。动物损伤模型研究中PRP也已取得了非常理想的结果。

韧带扭伤

迄今为止大多数人类韧带研究都结合了手术前交叉韧带重建，总体而言，研究结果均表示该方式可改善疼痛、治愈率和移植质量。目前，运动医学仍缺乏关于非手术治疗的文献支持，但有专家认为非手术治疗可改善治愈时间、减少疼痛以及恢复时间。

肌肉拉伤

肌肉拉伤是非常常见的功能性疼痛，特别是在运动员中。肌肉组织血供丰富，通过一般治疗与常规护理，比韧带损伤的恢复时间大约快8倍。如果亚急性或慢性状态继续发展，可以考虑PRP治疗。

关节炎

关节炎(OA)是透明软骨的慢性退行性病变。关节炎发病率高，疼痛剧烈且花费高。由于机体对退化阶段缺乏相应的愈合反应，所以注射生长因子和细胞因子是明智的选择。研究显示应用PRP治疗关节炎普遍观察到很好的结果。Kon等研究表示PRP治疗还可改善关节功能。

椎间盘

尽管各种动物模型在PRP治疗方面表现出了令人鼓舞的成绩，但仍缺少人体研究。由于重要的神经结构非常接近后方纤维环，因此，临床上更倾向于选用在CT或透视引导下的方法将一些再生因子放置入椎间盘内。

神经

对“保守治疗”无效的神经病变，传统上采用手术释放/减压(神经松解术)的方法。随着肌肉骨骼超声学的发展，现在可以清楚地观察到周围神经及其邻近结构。尽管目前没有足够的证据来支持PRP在此方面上的应用，但如果发生由于瘢痕组织粘连而造成的神经的缺血性损伤，理论上PRP在经皮治疗过程中会起一定的作用，我们鼓励进一步的调查研究。

绝对禁忌症:

1、血小板功能障碍综合征；

2、重度血小板减少症；

3、血液动力失稳；

4、败血症；

5、局部感染；

6、不愿接受风险的患者。

相对禁忌症：

1、NSAID药物停药未超过48小时；

2、1个月内患处曾注射皮质激素；

3、全身皮质激素治疗停药未超过两周；

4、吸烟；

5、最近发烧或其它疾病；

6、癌症--尤其是造血系统或骨骼系统；

7、血红蛋白<10 g/dl；

8、血小板计数<105/ul。

操作前注意事项：

1、治疗前应有与体检相关的具体指征，并经X线、超声、核磁共振或CT扫描等影像学研究证实；

2、适当的术前教育与讨论并签署知情同意书；

3、排除上述禁忌症；

4、术前给予镇痛或抗焦虑药物(如果可行)。

移植准备

1、安排病人处于一个舒适的坐位或卧位；

2、合理使用及处理一次性无菌注射剂及针头；

3、按流程在无菌条件下采取适量静脉血；

4、无菌条件下将静脉血液转移至离心机。PRP应由独立的用于自体血分离的装置获得。优先选择封闭的系统，以防止血液和细胞组分暴露在空气中，尽量减少组织操作；

5、如多个患者同时准备移植，应做好适当的标示，防止交叉污染或误用。

PRP注射

1、让患者处于适当并舒适的体位，保持无菌并能接近注射口位置；

2、准备好注射所需要的相关物品并放置在临近医生的无菌桌上，以方便取用；

3、局部消毒，铺巾，建立无菌区；

4、使用局部麻醉时注意无菌操作。也可选用皮下局部浸润或神经阻滞麻醉(适用于更长的操作如肌腱切断术)；

5、如使用超声，凝胶的应用部位应和预标记部位一致；

6、应用敷料或绷带保护针入口处。

注射后

1、监测术后并发症；

2、告知病人术后说明，注意事项和紧急联络信息；

3、给予术后止痛剂。在病人恢复，无痛，功能完整或者达到稳定水平前禁止使用非甾体抗炎药；

4、按照职业安全与卫生条例(OSHA)在一个病人使用后，下一个病人使用前对污染区域进行消毒；

5、过程应该以笔记形式详细记录，包括：日期，前/后期诊断，执行医生，助手麻醉，操作的简短描述等。

随访

1、患者通常2-6周后复诊，随访疼痛，功能，注射位置的恢复，讨论注意事项和随后的康复训练安排；

2、记录病人反应并使用有效的结果评估方法进行评估。

安全须知：

1、在操作过程以及随后的进程中采取全面性防护措施；

2、感染：PRP是抗菌的，能有效对抗大多数细菌类，除了克雷伯氏菌、肠球菌和假单胞菌。注射前应进行标准的皮肤消毒；

3、这是完全的自体移植，可消除传染病的顾虑，除非移植物被污染。

1、感染；

2、出血；

3、神经损伤；

4、疼痛；

5、无效；

6、截肢和死亡，非常罕见但有该可能。